Durante el último mes:
1. ¿A qué hora se acostó normalmente por la noche?
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2. ¿Cuanto tiempo se demoró en quedarse dormido en promedio? (En Minutos)
3. ¿A qué hora se levantó normalmente por la mañana?
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4. ¿Cuantas horas durmió cada noche?
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5. Durante el mes pasado, ¿Cuantas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de…?
a. No poder quedarse dormido en la primera media hora
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
b. Despertarse durante la noche o de madrugada
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
c. Tener que levantarse para ir al baño
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
d. No poder respirar bien
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
e. Toser o roncar ruidosamente
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
f. Sentir frío
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
g. Sentir calor
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
h. Tener ‘malos sueños’ o pesadillas
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
i. tener dolores
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
j. Otras razones
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
6. Durante el último mes, ¿Cuantas veces ha tomado medicina (recetadas por el médico o por su cuenta) para dormir?
7. Durante el último mes, ¿Cuantas veces ha tenido problemas para permanecer despierto mientras conducia, comía, trabajaba, estudiabao desarrollaba alguna otra actividad social?
Nada problemático
Solo ligeramente problemático
Moderadamente problemático
Muy problemático
8. Durante el último mes, ¿el ‘tener ánimos’, qué tanto problema le ha traído a usted para realizar actividades como conducit, comer, trabajar o alguna actividad social?
Nada problemático
Solo ligeramente problemático
Moderadamente problemático
Muy problemático
9. Durante el último mes, ¿cómo calificaría en conjunto la calidad de su sueño?
Muy buena
Bastante buena
Bastante mala
Muy mala
10. ¿Tiene usted pareja o compañero/a de habitación?
No tengo pareja ni compañero/a de habitación
Sí tengo, pero duerme en otra habitación
Sí tengo, pero duerme en la misma habitación y distinta cama
Sí tengo, y duerme en la misma cama
Si no tiene pareja o compañero de habitación, no conteste las siguientes preguntas
Si usted tiene pareja o compañero/a de habitación, preguntele si usted durante el último mes ha tenido…
a. Ronquidos ruidosos
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
b. Grandes pausas entre respiraciones, mientras duerme
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
c. Sacudidas o espasmos de piernas mientras duerme
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
d. Episodios de desorientación o confusión mientras duerme
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
e. otros inconvenientes mientras usted duerme
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana
